护理文件书写规范

　　一、护理文件书写的内容应客观、真实、准确、及时、完整。

　　二、各种护理文件除特殊规定外，一律使用蓝黑墨水笔书写。

　　三、护理文件书写应当使用中文和医学术语，通用的外文期，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

　　四、护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。使用规范汉字，杜绝错别字。书写过程中出现错别字，应用同色笔画双线在错别字上，不得采取刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。每张记录划改不超过两处，每处不超过3个字。上级护理人员审查、修改和补充下级护理人员书写的护理记录时用红笔，在错误处画双横线，出错的*后一字的右上方写修改字词、标明修改时间(年、月、日、时、分)并签名。并保持原记录清晰、可辨。

　　五、护理记录中不允许有空行。记录人必须是执行人，任何情况下不得替别人签名。

　　六、因抢救急危患者，未能及时书写护理记录的，有关护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

　　七、护理记录内容应与医生记录、医嘱统一。

　　八、一旦发生医疗纠纷时，应及时按护理文件管理规范要求封存病历。

　　九、护理文件书写时间一律用24小时制.